Cuando reaparecen las várices. Las explicaciones de un médico

La reputación de la cirugía de venas varicosas con el tiempo ha sido pellizcada por la noción de que el problema termina reapareciendo más tarde, lo antes posible. Aunque esto no sucede tan a menudo como solía ser, la verdad es que todavía ocurre hoy (afortunadamente en una minoría de pacientes).

Cuando esto sucede, es importante llevar a cabo una estrategia diagnóstica exhaustiva que permita identificar qué ha hecho que las varices vuelvan a ser un problema.

La reaparición de venas varicosas después de una intervención que tenía como objetivo eliminarlas, puede deberse a deficiencias en el diagnóstico y/o terapia, pero incluso cuando todo salió como se esperaba, la enfermedad todavía puede progresar, reapareciendo años más tarde.

Como casi siempre, la entrevista clínica y el examen del paciente revelan las principales pistas. Cuando las nuevas venas varicosas se distribuyen a lo largo de la cara medial del muslo, aparentemente a partir de la región perineal, se vuelve especialmente valioso investigar un posible origen dentro de la cuenca.

¿De qué estamos hablando entonces?

Las venas varicosas pélvicas son venas dilatadas, tortuosas y de reflujo (es decir, a través de las cuales la sangre, en lugar de drenarse, se escapa en la dirección opuesta: anti – fisiológica). Se encuentran en la cavidad pélvica, es decir, dentro de la parte inferior del abdomen, y por lo tanto no son evidentes. Sin embargo, estas venas varicosas a veces se acompañan de venas varicosas vulvares o venas varicosas en el lado interno de los muslos o glúteos, que deben alertar a la posibilidad de su existencia, motivando su estudio. La reaparición de varices en los miembros inferiores después de uno o más intentos de tratamiento previos, especialmente en ciertas localizaciones anatómicas y según ciertos patrones, también debería «levantar la sospecha» de la existencia de esta situación.

El dolor en la región pélvica y la parte inferior del abdomen es el síntoma más común. Este dolor tiene un carácter crónico, por lo general se prolonga durante más de 6 meses. A menudo se caracteriza como una sensación de pesadez, a veces como un calambre menstrual más prolongado e intenso. Puede ser francamente limitante, lo que implica un impacto significativo en la calidad de vida. Se agrava cuando está de pie durante mucho tiempo, pero pasar muchas horas sentado también puede ser incómodo. Este dolor a menudo se agrava con la realización de esfuerzos (es decir, aquellos que implican un aumento de la presión intraabdominal-ciertas rutinas de ejercicio, sino también el levantamiento de pesas, por ejemplo), durante el período menstrual y durante o después de las relaciones sexuales.

También puede haber un aumento en la frecuencia de la sensación de necesidad de orinar o incluso empeoramiento de la incontinencia urinaria.

Además de lo que se siente, hay que mencionar lo que se puede visualizar: venas varicosas externas. Estas venas dilatadas y sinuosas se pueden ver y sentir en la región perineal (en los labios mayores, pero a veces también en la región circundante, o incluso por encima del pubis). Hay pacientes que notan estos hallazgos dentro de la vulva. Casi siempre la situación se establece durante un embarazo, terminando por no retroceder o hacerlo solo parcialmente después del parto. El mecanismo de aparición de estas varices se percibe casi intuitivamente: no son más que la manifestación externa, a través del suelo pélvico, de la transmisión de presión anormal. Es también este proceso el que explica la aparición de varices en los miembros inferiores con ciertas características y en localizaciones específicas que nos deben poner en la pista de un «origen pélvico» del problema.

Es una condición que afecta mucho más a menudo a las mujeres que han pasado por 2 o más embarazos, pero también puede ocurrir en mujeres que nunca han estado embarazadas.

La congestión pélvica todavía se considera un tabú. ¿Por qué?

Por supuesto, debemos resistir la posible tentación de tratar lo que no necesita ser tratado, estando por el contrario alerta a la necesidad de no dejar un diagnóstico de algo que afortunadamente se puede resolver hoy. Esta es probablemente la situación que ocurre más a menudo hoy en día. Esto puede resultar de la inhibición natural que los pacientes seguramente sienten cuando se trata de referir un asunto que involucra quejas de esta naturaleza y en esta área del cuerpo. Quizás también debemos admitir alguna falta de conciencia elevada, o disponibilidad mental a priori para considerar este diagnóstico por parte de los profesionales involucrados.

Hay informes frecuentes que escuchamos de pacientes que ya han reportado sus quejas durante varios años y a diferentes médicos, que a veces se han enfrentado a alguna devaluación. El cuadro es quizás demasiado a menudo caracterizado por los médicos como algo exclusivamente estético y no relacionado con las venas varicosas pélvicas que incluso habían sido identificadas en exámenes anteriores. También los cirujanos vasculares, tan a menudo enfrentados con venas varicosas en los miembros inferiores que han reaparecido después de un tratamiento previo, probablemente no son tan proactivos como se justificaría en la investigación de una «causa pélvica» para estas venas varicosas. Las preguntas correctas son a menudo el paso inicial pero necesario para iniciar el camino Diagnóstico y terapéutico.

Causas desconocidas

Las causas del síndrome aún no se conocen completamente. Se sabe que afecta predominantemente a mujeres jóvenes, más a menudo a aquellas que han tenido 2 o más embarazos. Durante el embarazo, las venas pélvicas se comprimen por el útero embarazada en expansión, lo que siempre conduce a algún deterioro del drenaje venoso: esta situación resulta en reflujo (es decir, flujo en la dirección opuesta a lo que se suponía) y, posteriormente, dilatación de las venas. Por otro lado, el embarazo se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo a nivel pélvico. Estos 2 eventos, eventualmente actuando sinérgicamente, pueden terminar dañando ciertas venas permanentemente, lo que eventualmente puede condicionar el desarrollo de venas varicosas pélvicas.

Existen otras causas poco frecuentes como la trombosis de las venas ováricas o la ausencia de válvulas venosas debido a un mal desarrollo congénito.

A veces se produce simultáneamente una compresión anatómica en la vena ilíaca común izquierda.

Independientemente del mecanismo que estuvo involucrado en el proceso, la consecuencia práctica es la dificultad del drenaje venoso de la cavidad pélvica, la presurización de este territorio, es decir, la participación del útero y los ovarios. Entender esto es entender de qué se quejan las mujeres con este problema.

Desafortunadamente, no se han identificado factores de riesgo ambientales o conductuales cuyo desalojo se puede recomendar ampliamente para prevenir el síndrome de congestión pélvica. Ante los signos y síntomas, debemos investigar, evaluando las posibilidades terapéuticas.

Es una situación crónica, en el sentido de ser un marco arrastrado. No es algo que de repente surge y desaparece si no se trata. Esto es muy diferente de decir que no hay cura o tratamiento.

Tratamiento

En algunos casos, este cuadro puede mejorar con un enfoque conservador, con la administración de medicamentos. Se han probado varias clases de medicamentos, a saber, flebótropos (ya utilizados durante muchos años en el control sintomático de las venas varicosas de los miembros inferiores). También se pueden considerar algunos esquemas con medicamentos hormonales. La realidad, algo decepcionante, es que la resolución definitiva solo con el uso de drogas es, sin embargo, muy rara.

La lógica detrás del tratamiento exitoso y duradero es la eliminación de las fuentes de reflujo. Básicamente, hay poco o ningún punto en tratar de eliminar las venas varicosas externas visibles, si la fuente de la presurización retrógrada anómala de ese territorio permanece activa. En el mejor de los casos, esto solo traería beneficios parciales y muy transitorios, de hecho, la mayoría de las veces ninguno.

El tratamiento de elección es, por lo tanto, la embolización venosa. Este es un método mínimamente invasivo, realizado bajo anestesia local y a través de una mordida en la ingle (a veces en el cuello). A través de esta punción se avanza un «tubo» de calibre muy delgado (catéter) a través de las venas a estudiar. De este modo, es posible identificar con precisión los puntos donde se está produciendo el reflujo ya mencionado, la fuente de la presión responsable del conjunto de signos y síntomas mencionados anteriormente. Es a través de este mismo catéter que se lleva a cabo la oclusión terapéutica selectiva de venas enfermas. Esto se logra mediante la inyección de un producto esclerosante y la implantación de uno o más dispositivos apropiados (tapones o bobinas). A menudo y para maximizar los resultados, se utilizan varias técnicas en el mismo procedimiento: esclerosis e implantación de dispositivos de oclusión.

Es un procedimiento eficaz, muy seguro, y generalmente se realiza de forma ambulatoria y con una recuperación rápida y esencialmente cómoda.

La ganancia obtenida, con respecto al cierre de una fuente de reflujo, puede eliminar la mayoría de los síntomas y es fundamental para afrontar la intervención que pretende eliminar las varices de los miembros inferiores con mayor optimismo sobre su carácter definitivo.

Rescatándonos de una frase tan a menudo leída, aparentemente pronunciada por alguien de inteligencia superior, tratemos de no cometer la locura de repetir el mismo comportamiento con la esperanza de resultados diferentes.